Медицинский центр

Представлен опыт выполнения операций по удалению кист почек лапароскопическим способом у 15 пациентов. Продолжительность операций варьировала от 40 до 100 мин и составила в среднем 58 мин. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с техникой вмешательства, также не было. пациента выписывается на 3- 4 сутки, Период нетрудоспособности после лапароскопической операции составляет в среднем 6—7 сут. На данный момент в сроки после операции от 5 мес до 2 лет обследованы 13 человек. Рецидивов нет. В настоящее время лапароскопическая операция является оптимальным методом лечения кист почек, позволяющим избежать рецидива заболевания и получить отличный косметический эффект.

История диагностической лапароскопии и лапароскопической хирургии насчитывает многие десятилетия. Последние годы характеризуются особенно бурным развитием эндовидеохирургии во всем мире. Область применения минимально инвазивных методик неуклонно расширяется. Развитие лапароскопии в диагностике и лечении урологических заболеваний также проходит быстрый путь от диагностических манипуляций до удалений органов и в последние годы — реконструктивных операций.

 

В настоящее время операцией выбора при кистах почек является чрескожная пункция и дренирование кисты и более редко — открытая операция. Киста почки — довольно распространенное заболевание в Украине  и за рубежом, встречающееся практически в любом возрасте. Киста представляет собой жидкостное образование почки, возникающее в результате канальцевой окклюзии различной этиологии с последующими ретенционными изменениями в паренхиме органа. По данным различных авторов, кисты почек встречаются у 3% населения.

В 50% случаев кисты почек обнаруживаются на аутопсии у лиц старше 50 лет. Сочетанное поражение почки кистозным и бластоматозным процессом встречается в 0,5—7% случаев. Довольно редко обнаруживается рак почки в кисте — всего в 0,1% случаев.

Материал и методы

Согласно общепринятой классификации среди всех кист почек выделяют простую солитарную кисту (верхний, средний, нижний сегменты почки, парапельвикальная), простые множественные кисты, поликистоз почек (билатеральное поражение), губчатую и поликистозную почку.

Проведен анализ результатов лечения 15 пациентов с кистами почек. Среди них было 9 женщин и 6 мужчин в возрасте от 45 лет до 67 года. Все пациенты поступили в плановом порядке с установленным на догоспитальном этапе диагнозом и были оперированы лапароскопическим доступом. Анамнез заболевания колебался от 0,5 года до 7 лет, а размеры кисты варьировали от 4 до 12 см в диаметре.

У 13 пациентов выявлены одиночные кисты одной почки (11 — левой и 2 — правой). У 2 пациентов были множественные кисты почек, причем у 2 из них они обнаружены в одной почке, а у одного — в обеих (билатеральное поражение). У одного больного одна из кист почки располагалась парапельвикально. У всех 2 больных с множественными кистами почек при обследовании была выявлена сопутствующая хирургическая и урологическая патология, обусловившая необходимость выполнения симультанных операций, а именно: в 2 случаях — вправимая пупочная грыжа и в одном — варикоцеле слева.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина заболевания была примерно сходной у всех больных и проявлялась периодически возникающими болями в поясничной области, изменениями в общем анализе мочи, иногда сопровождалась артериальной гипертонией. Диагностика кист почек обычно несложна. Помимо клинико-лабораторных методов, применяли обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости,компьютерную томографию почек (с контрастированием) .

Показанием к хирургическому лечению кист почек считали нефрогенную артериальную гипертонию, нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, прогрессирующее увеличение кисты, болевой синдром, гематурию. Наличие кисты (кист) почки больших размеров в отсутствие клинических проявлений также является показанием к операции. Предоперационную подготовку больных осуществляли по стандартной схеме, общепринятой при лапароскопических вмешательствах. Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции.

Операцию начинали с выполнения карбоксиперитонеума в объеме 3 л с помощью иглы Вереша в стандартной точке (по средней линии живота над пупочным кольцом). Затем в этой зоне в брюшную полость вводили безопасный 11-миллиметровый троакар с лапароскопом. После ревизии брюшной полости под контролем лапароскопа вводили 5- и 11-миллиметровые троакары с рабочими инструментами (ножницы и диссектор): по средней линии живота в эпигастрии, через круглую связку печени и ниже пупочного кольца на 3—4 см. Операционный стол наклоняли на противоположную зоне вмешательства сторону под углом 40°.

После продольного рассечения брюшины латерального канала, фиксируя зажимом внутренний лоскут брюшины, выполняли его тракцию вместе с толстой кишкой медиально. После этого эндоножницами рассекали фасцию Герота, что позволяло осуществлять манипуляции в паранефральной клетчатке. После мобилизации почки и выявления кисты осуществляли ее пункцию и эвакуацию содержимого для проведения цитологического исследования. Затем, после частичного опорожнения кисты, с помощью эндоножниц производили ее вскрытие на небольшом участке .

Удаляли оставшееся содержимое кисты с обязательным выполнением кистоскопии. Осмотр полости кисты позволяет выявить нечасто встречающуюся опухоль в стенке кисты, произвести при необходимости биопсию для срочного гистологического исследования. Полость кисты обрабатывали 96% спиртом, после чего иссекали купол кисты с помощью эндоножниц.

Стенку кисты иссекали практически на границе с неизмененной паренхимой почки, отступя от нее на 0,3—0,5 см. Выполняя одновременно с резекцией электрокоагуляцию краев стенки кисты на всем протяжении, предотвращали возможность кровотечения . Следует обратить внимание, что в ряде случаев в этой зоне мы встречались с достаточно выраженными кровотечениями, при которых требовалось клиппирование сосуда .

При капиллярной кровоточивости паранефральной клетчатки или зоны иссеченной капсулы кисты забрюшинно устанавливали дренаж диаметром менее 1,0 см . Производили десуффляцию газа, извлечение троакаров и инструментов, ушивание микроразрезов на коже.

Более сложными для удаления оказались кисты верхнего полюса почек, в виду близости печеночного или селезеночного угла ободочной кишки, что требовало введения дополнительного 4-го троакара. При чрезбрюшинном лапароскопическом подходе более доступны для удаления кисты, расположенные по передней и латеральной поверхностям с локализацией в среднем и нижнем сегментах почки.

Продолжительность операций варьировала от 40 до 100 мин и составила в среднем 58 мин. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с техникой вмешательства, также не было. У одной больной, которой производилось иссечение стенки кисты почки на фоне рецидивирующего пиелонефрита и инфицирования содержимого кисты, в послеоперационном периоде отмечали острый пиелонефрит. Консервативное лечение оказалось эффективным. Больная была выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Выписка больных возможна на 3—4-е сутки. Период нетрудоспособности после лапароскопической операции составляет в среднем 6—7 сут. На данный момент в сроки после операции от 5 мес до 2 лет обследованы 13 пациентов. Рецидивов нет. Наш опыт показывает, что чрезкожная пункция кисты в зависимости от ее размера и локализации может представлять технические сложности. Кроме того, рецидивы при данном методе лечения составляют от 8 до 16%, а по данным некоторых авторов и 60% в течение первого года.

Таким образом, лапароскопические операции имеют следующие преимущества: малая травматичность, меньшее количество послеоперационных осложнений, отличный косметический эффект, короткий период пребывания больных в стационаре и послеоперационной реабилитации, отсутствие рецидивов и экономическая эффективность.

Выводы

1. Лапароскопическая операция является методом выбора в лечении пациентов с кистами почек.
2. Выполнение лапароскопических операций при кистах почек позволяет избежать рецидива заболевания, а сами операции отличаются малой травматичностью и экономически эффективны для больного, лечебного учреждения и учреждений социальной защиты населения.
3. Для проведения лапароскопических операций необходимы современное эндохирургическое оборудование и соответствующая подготовка медицинского персонала.